Description
4.4 Mises en garde spéciales et précautions d’emploi Pour le traitement des symptômes post-ménopausiques, Sempreluna ne doit être instauré que lorsque les symptômes altèrent la qualité de vie. Dans tous les cas, une évaluation attentive des risques et des bénéfices doit être réalisée au moins annuellement et le traitement ne sera poursuivi que si le bénéfice est supérieur au risque. Il faut évaluer soigneusement le risque d’accident vasculaire cérébral, de cancer du sein et, chez les femmes dont l’utérus est intact, de cancer de l’endomètre (voir également rubrique 4.8, ci-dessous). Dans le cadre de cette évaluation, il faut tenir compte des facteurs de risque individuels, ainsi que de la fréquence et des caractéristiques des deux cancers et de l’accident vasculaire cérébral en prenant en considération la réponse au traitement, la morbidité et la mortalité (voir également rubrique 4.8 et ci-dessous). Les données concernant les risques associés au THS ou à la tibolone dans le traitement de la ménopause prématurée sont limitées. Cependant, étant donné le faible niveau de risque absolu des femmes plus jeunes, l’équilibre entre les bénéfices et les risques pour ces femmes peut être plus favorable pour les femmes plus âgées. Examen médical / Suivi Avant l’instauration ou la reprise d’un THS, une anamnèse personnelle et familiale complète doit être effectuée. Des examens physiques (en particulier pelvien et mammaire) doivent être réalisés en tenant compte de l’anamnèse, des contre-indications et des précautions d’emploi. Au cours du traitement, il est également recommandé de procéder à un examen médical périodique dont la fréquence et la nature seront adaptées à chaque patiente. Les femmes seront informées des anomalies mammaires devant être signalées à leur médecin ou infirmière (voir section » Cancer du sein » ci-dessous). Des contrôles réguliers, y compris des outils d’imagerie appropriée, par exemple une mammographie, adaptés aux besoins cliniques individuels, doivent être réalisés selon les pratiques de dépistage actuelles. Troubles nécessitant une surveillance Si l’un des troubles suivants est présent, est survenu précédemment et/ou s’est aggravé lors d’une grossesse ou d’un traitement hormonal antérieur, la patiente doit être étroitement surveillée. Il convient de prendre en compte que ces états sont susceptibles de récidiver ou de s’aggraver au cours du traitement par Sempreluna, en particulier: – léiomyome (fibrome utérin) ou endométriose – antécédents thromboemboliques ou présence de facteurs de risque (voir ci-dessous) – facteurs de risque relatifs à des tumeurs œstrogéno-dépendantes (par exemple, cancer du sein chez un parent de premier degré) – hypertension – affections hépatiques (par exemple, adénome hépatique) – lithiase biliaire – diabète sucré avec ou sans complications vasculaires – migraine ou céphalées (sévères) – lupus érythémateux disséminé – antécédents d’hyperplasie de l’endomètre (voir ci-dessous) – épilepsie – asthme – otosclérose Motifs d’interruption immédiate du traitement Le traitement doit être interrompu en cas de contre-indication et dans les cas suivants: – ictère ou détérioration de la fonction hépatique – augmentation significative de la pression artérielle – nouvel épisode de céphalée de type migraineux. Hyperplasie et carcinome de l’endomètre Les données disponibles provenant d’études contrôlées sont contradictoires. Cependant, des études observationnelles ont montré de manière consistante que des femmes à qui on a prescrit de la tibolone dans la pratique clinique normale ont un risque augmenté d’avoir un cancer de l’endomètre diagnostiqué (0,8 cas supplémentaire de cancer de l’endomètre par 1000 femmes ayant utilisé de la tibolone pendant un an) (voir également rubrique 4.8). Dans ces études, le risque augmentait avec la durée d’utilisation. La tibolone augmente l’épaisseur de la paroi endométriale, telle que mesurée par échographie transvaginale. Des saignements fonctionnels et des spottings peuvent survenir durant le premier mois de traitement (voir également rubrique 5.1). Il faut conseiller aux femmes de signaler les saignements fonctionnels ou spottings survenant encore après 6 mois de traitement, débutant après cette période ou persistant après la fin du traitement. Dans ce cas, il faut référer la femme pour un examen gynécologique. Ceci peut nécessiter une biopsie de l’endomètre pour exclure une malignité. Cancer du sein Une méta-analyse des études épidémiologiques, y compris l’etude Million Women (MWS) a montré une augmentation significative du risque de cancer du sein associée à l’utilisation de la dose de 2,5 mg. Ce risque est apparu au bout de 3 ans d’utilisation et a augmenté avec la durée de la prise, voir rubrique 4.8. Apres l’arrêt du traitement, l’augmentation du risque diminuera avec le temps et la durée nécessaire pour revenir à la normale dépend de la durée pendant laquelle le THS a été suivi. Lorsqu’un THS a été suivi pendant plus de 5 ans, le risque peut perdurer 10 ans ou plus. Aucune donnée sur la persistance du risque après l’arrêt du traitement n’est disponible pour la tibolone, mais une tendance similaire ne peut être exclue. Cancer ovarien Le cancer ovarien est beaucoup plus rare que le cancer du sein. Les données épidémiologiques provenant d’une importante méta-analyse suggèrent une légère augmentation du risque chez les femmes prenant un THS par œstrogènes seuls ou par une combinaison d’œstrogènes et de progestatifs, qui apparait dans les cinq ans suivant le début de l’utilisation du produit et diminue progressivement après l’arrêt du traitement. D’autres études, y compris l’essai Women’s Health Initiative (WHI), suggèrent qu’un risque similaire ou légèrement inférieur peut etre associe avec une utilisation de THS combines (voir rubrique 4.8). Dans l’étude Million Women Study, il a été démontré que le risque relatif de cancer ovarien associe à l’utilisation de tibolone était similaire au risque associe à l’utilisation d’autres types de THS. Maladie thromboembolique veineuse Le THS à base d’oestrogènes ou d’association oestroprogestative est associé à un risque 1,3 à 3 fois plus important de développer un épisode thromboembolique veineux (TEV), c’est-à-dire une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire. La survenue d’une TEV est plus probable au cours de la première année du traitement par THS qu’ultérieurement (voir rubrique 4.8). Dans une étude épidémiologique utilisant une base de données au Royaume-Uni, le risque de TEV associé à la tibolone était inférieur au risque associé aux THS traditionnels, mais on ne peut exclure une légère augmentation du risque par rapport à la non-utilisation. Les patientes qui ont un antécédent de TEV ou une thrombophilie présentent un risque accru de TEV. Le THS doit donc être considéré comme une contre-indication chez ces patientes (voir rubrique 4.3). Les facteurs de risque de TEV généralement reconnus sont l’utilisation d’œstrogènes, un âge plus avancé, une intervention chirurgicale majeure, une immobilisation prolongée, une obésité sévère (IMC > 30 kg/m²), la période de la grossesse/postpartum, un lupus érythémateux disséminé (LED) et le cancer. Il n’y a pas de consensus sur le rôle éventuel des varices dans la survenue d’une TEV. Comme pour tout patient en post-opératoire, il convient de prendre des mesures prophylactiques de prévention de TEV post-opératoire. Lorsqu’une immobilisation prolongée fait suite à une intervention chirurgicale élective, en particulier une chirurgie abdominale ou orthopédique des membres inférieurs, il y a lieu, dans la mesure du possible, d’envisager d’arrêter temporairement le THS quatre à six semaines avant l’intervention et de ne le reprendre que lorsque la patiente est à nouveau complètement mobile. Pour les femmes qui n’ont pas d »antécédent de TEV mais ayant un parent de premier degré qui présente un antécédent de thrombose à un jeune âge, on peut proposer un dépistage après avoir fourni des conseils prudents concernant ses limitations (seule une portion des anomalies thrombophiliques est identifiée lors du dépistage). Si une anomalie thrombophilique est identifiée comme divisant la thrombose en membres de la famille ou si l’anomalie est » sévère » (par exemple, antithrombine, carences en protéine S ou protéine C, ou une combinaison de ces anomalies) le THS ou la tibolone sont contre�indiqués. Il convient d’évaluer soigneusement l’équilibre entre bénéfice et risque de l’utilisation d’un THS ou de la tibolone chez les femmes déjà sous traitement anticoagulant. Si une TEV se produit après le début du traitement, celui-ci doit être interrompu. Les patientes doivent être informées de la nécessité de contacter immédiatement leur médecin dès la survenue d’un éventuel symptôme thromboembolique (c’est-à-dire gonflement douloureux d’une jambe, douleur soudaine dans la poitrine, dyspnée). Maladie coronarienne (MC) Les études randomisées contrôlées n’ont pas apporté la preuve d’une protection contre l’infarctus du myocarde chez les femmes présentant ou pas une maladie coronarienne existante qui recevaient un THS d’association oestroprogestative ou à base d’œstrogènes uniquement. Dans une étude épidémiologique utilisant la GPRD, aucune preuve de protection contre l’infarctus du myocarde chez les femmes ménopausées qui recevaient de la tibolone n’a été identifiée. Accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique La tibolone augmente le risque d’accident vasculaire cérébral ischémique dès la première année du traitement (voir rubrique 4.8). Le risque d’accident vasculaire cérébral dépend fortement de l’âge et l’effet de la tibolone est ainsi plus important à un âge plus avancé. Autres affections. Sempreluna contient du lactose. Les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit total en lactase ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose (maladies héréditaires rares) ne doivent pas prendre ce médicament. Sempreluna n’est pas un contraceptif. Le traitement par Sempreluna entraîne une diminution marquée du cholestérol HDL dépendant de la dose (de -16,7% à une dose de 1,25 mg jusqu’à -21,8% pour la dose de 2,5 mg après 2 ans). Les taux des triglycérides totaux et de lipoprotéine (a) étaient aussi diminués. La diminution du cholestérol total et des taux VLDL-C ne dépendait pas de la dose. Les taux de LDL-C étaient inchangés. L’implication clinique de ces résultats n’est pas encore connue. Les œstrogènes peuvent induire une rétention hydrique et il convient donc de surveiller étroitement les patientes atteintes d’un dysfonctionnement cardiaque ou rénal. Les femmes ayant une hypertriglycéridémie préexistante doivent être étroitement surveillées lors d’un traitement œstrogénique seul ou d’un traitement hormonal substitutif, en raison de l’observation sous oestrogénothérapie de rares cas d’augmentation importante des triglycérides plasmatiques pouvant être responsables de pancréatites. Le traitement par Sempreluna entraîne une diminution très mineure des taux de globulines se liant à l’hormone thyroïdienne (TBG) du nombre total de T4. Les taux totaux de T3 ne sont pas altérés. Sempreluna diminue le taux de globulines se liant aux hormones sexuelles (Sex Hormone-Binding Globulin, SHBG), alors que les taux de globulines se liant aux corticoïdes (Corticostéroid Binding Globulin, CBG) et de cortisol circulant ne sont pas affectés. L’utilisation d’un THS n’améliore pas la fonction cognitive. Il existe des preuves indiquant une augmentation du risque de démence probable chez les femmes commençant, après 65 ans, un traitement THS continu combiné ou à base d’oestrogènes seuls.
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